Epäsuorat antikoagulantit: käyttöaiheet ja vasta-aiheet. Yleiskatsaus varoihin

Antikoagulantit ovat lääkkeitä, jotka estävät verihyytymien muodostumista astioissa. Tähän ryhmään kuuluu kaksi lääkeryhmää: suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Olemme jo puhuneet suorista antikoagulanteista aikaisemmin. Samassa artikkelissa kuvattiin lyhyesti veren hyytymisjärjestelmän normaalin toiminnan periaatetta. Jotta epäsuorien antikoagulanttien toimintamekanismeja voitaisiin ymmärtää paremmin, suosittelemme, että lukija perehtyy siellä oleviin tietoihin, ja mitä tapahtuu normaalisti - tietäen, on helpompaa selvittää, mitkä hyytymisvaiheet vaikuttavat alla kuvattuihin valmisteisiin ja mitkä ovat niiden vaikutuksia.

Epäsuorien antikoagulanttien vaikutusmekanismi

Tämän ryhmän lääkkeet ovat tehokkaita vain, kun ne tuodaan suoraan kehoon. Kun ne sekoitetaan laboratorioon, ne eivät vaikuta hyytymiseen. Ne eivät toimi suoraan verihyytymässä, vaan vaikuttavat veren hyytymisjärjestelmään maksan läpi, mikä aiheuttaa sarjan biokemiallisia reaktioita, jotka johtavat samanlaiseen tilaan kuin hypovitaminosis K. Tämän seurauksena plasman hyytymistekijöiden aktiivisuus vähenee, trombiini muodostuu hitaammin ja siksi hitaammin, ja siten hitaammin trombi.

Epäsuorien antikoagulanttien farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka

Hyvin ja melko nopeasti nämä lääkkeet imeytyvät ruoansulatuskanavaan. Verenvirtauksella ne pääsevät eri elimiin, lähinnä maksaan, missä ne tekevät vaikutuksensa.
Tämän luokan eri lääkkeiden esiintymisnopeus, vaikutuksen kesto ja puoliintumisaika vaihtelevat.

Erittyy kehosta, pääasiassa virtsan kanssa. Jotkut luokan maali virtsa vaaleanpunainen.

Lääkkeiden antikoagulanttivaikutus tässä ryhmässä johtuu veren hyytymistekijöiden heikentyneestä synteesistä, mikä vähitellen pienentää tämän prosessin nopeutta. Antikoagulanttivaikutuksen lisäksi nämä lääkkeet vähentävät keuhkoputkien ja suolien lihasten ääntä, lisäävät verisuonten seinämien läpäisevyyttä, vähentävät veren lipidien pitoisuutta, estävät antigeenin reaktion vasta-aineen kanssa, stimuloivat virtsahapon erittymistä.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Välillisiä antikoagulantteja käytetään tromboosin ja tromboembolian ehkäisyyn ja hoitoon seuraavissa olosuhteissa:

• sydämen ja verisuonten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen;
• sydäninfarktilla;
• TELA - pulmonaalinen tromboembolia;
• eteisvärinä;
• vasemman kammion aneurysmin kanssa;
• alaraajojen pinnallisten suonien tromboflebiitin kanssa;
• trombangiitin obliteraanien kanssa;
• hävittämällä endarteriitti.

Vasta-aiheet lääkkeiden käytöstä tässä ryhmässä ovat:

• hemorraginen diathesis;
• hemorraginen aivohalvaus;
• muut veren hyytymistä vähentävät sairaudet;
• lisääntynyt verisuonten läpäisevyys;
• pahanlaatuiset kasvaimet;
• mahahaava ja pohjukaissuolihaava;
• vakavia munuaisten ja maksan loukkauksia;
• perikardiitti;
• sydäninfarkti, johon liittyy korkea verenpaine;
• raskausaika;
• näitä lääkkeitä ei pidä käyttää kuukautisten aikana (2 päivää ennen suunniteltua alkua, niiden lääkitys on peruutettu) ja varhaiseläkkeellä;
• varovaisuutta vanhuksille ja vanhuksille.

Epäsuorien antikoagulanttien toiminnan ja käytön ominaisuudet

Toisin kuin suorat antikoagulantit, tämän ryhmän lääkkeiden vaikutus ei näy välittömästi, mutta koska vaikuttava aine kerääntyy elimiin ja kudoksiin, eli hitaasti. Ne toimivat päinvastoin pidempään. Tämän luokan eri lääkkeiden nopeus, voimakkuus ja kerääntymisaste (kertyminen) vaihtelevat.

Niitä käytetään yksinomaan suun kautta tai suun kautta. Intramuskulaarisesti, laskimonsisäisesti tai ihon alle ei voida käyttää.

Pysäytä hoito epäsuorien antikoagulanttien kanssa välittömästi, mutta vähitellen - alentamalla hitaasti annosta ja lisäämällä aikaa lääkkeen ottamisen välillä (enintään 1 kerta päivässä tai jopa joka toinen päivä). Lääkkeen äkillinen vetäytyminen voi aiheuttaa äkillisen protrombiinin veren tason nousun, mikä aiheuttaa tromboosia.

Jos kyseessä on tämän ryhmän lääkkeiden yliannostus tai niiden pitkäaikainen käyttö, ne voivat aiheuttaa verenvuotoa, eikä siihen liity vain veren hyytymisen vähenemistä vaan myös kapillaariseinien läpäisevyyden lisääntymistä. Tässä tilanteessa harvoin esiintyy suusta ja nenän nielusta, ruoansulatuskanavan verenvuotoa, lihasten verenvuotoa ja nivelonteloa sekä verta virtsassa, mikro- tai bruttohematuria.

Edellä kuvattujen komplikaatioiden kehittymisen välttämiseksi on epäsuorien antikoagulanttien hoidon aikana tarpeen seurata potilaan tilaa ja laboratorion veren hyytymisparametreja. Kerran 2-3 päivän välein, ja joissakin tapauksissa useammin, protrombiiniaika on määritettävä ja virtsa on tutkittava punasolujen läsnäolon suhteen (hematuria, eli veri virtsassa on yksi ensimmäisistä merkkeistä lääkkeen yliannostuksesta). Täydellisempää kontrollia varten on määriteltävä protrombiinipitoisuuden lisäksi muita indikaattoreita: toleranssi hepariinille, uudelleensulautumisaika, protrombiinin indeksi, plasman fibrinogeeni, protrombiinipitoisuus 2-vaiheisella menetelmällä.

Sitä ei pitäisi määrätä samanaikaisesti näiden lääkkeiden kanssa salisylaattiryhmässä (erityisesti asetyylisalisyylihappo), koska ne edistävät vapaan antikoagulantin pitoisuuden lisääntymistä veressä.

Epäsuorien antikoagulanttien ryhmän lääkkeet ovat itse asiassa vähäisiä. Nämä ovat neodikumariini, asenokumaroli, varfariini ja fenyndioni.
Harkitse niitä kaikkia yksityiskohtaisemmin.

Neodikoumariini (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Kun nieleminen imeytyy suhteellisen nopeasti, puoliintumisaika on 2,5 tuntia, erittyy virtsaan ei alkuperäisessä muodossaan, vaan metabolisten tuotteiden muodossa.

Lääkkeen odotettu vaikutus alkaa näkyä 2-3 tunnin kuluessa sen antamisesta, saavuttaa maksimimäärän 12-30 tunnin aikana ja kestää vielä kaksi päivää lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Sitä käytetään yksinään tai hepariinihoidon lisäksi.

Lomake vapauta pillereitä.

Annostus kaavion mukaan, suurin päiväannos - 0,9 g. Annos valitaan protrombiiniajan indikaattoreiden mukaan.

Acenokumaroli (Syncumar)

Hyvin imeytynyt suun kautta. Sillä on kumulatiivinen vaikutus (se toimii, kun riittävä määrä sitä kerää kudoksiin). Suurin vaikutus havaitaan 24-48 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta tämän lääkkeen kanssa. Poistamisen jälkeen sen normaali protrombiinitaso määritetään 48-96 tunnin kuluttua.

Lomake vapauta pillereitä.

Ota sisälle. Ensimmäisenä päivänä suositeltu annos on 8–16 mg, ja lääkkeen annostus riippuu protrombiiniarvoista. Yleensä ylläpitoannos - 1-6 mg päivässä.
Potilaan mahdollinen lisääntynyt herkkyys tälle lääkkeelle. Jos ilmenee allergisia reaktioita, se on peruutettava.

Fenindioni (feniliini)

Veren hyytymisen väheneminen havaitaan 8-10 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta, saavuttaa maksimiarvon noin päivässä. Sillä on voimakas kumulatiivinen vaikutus.

Lomake vapauta pillereitä.

Aloitusannos on kahden ensimmäisen päivän aikana, 0,03-0,05 g kolme kertaa päivässä. Lääkkeen muita annoksia valitaan yksilöllisesti veriparametrien mukaan: protrombiinin indeksi ei saa olla pienempi kuin 40-50%. Suurin yksittäinen annos - 0,05 g, päivittäin - 200 mg.

Fenyliinihoidon taustalla on mahdollista värjätä ihoa ja muuttaa virtsan väriä. Jos nämä oireet ilmenevät, korvaa fenyndioni toisen antikoagulantin kanssa.

Varfariini (varfariini)

Ruoansulatuskanavassa imeytyy kokonaan. Puoliintumisaika on 40 tuntia. Antikoagulanttivaikutus alkaa 3-5 päivää hoidon alkamisen jälkeen ja kestää 3-5 päivää lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Saatavana tabletteina.
Aloita hoito 10 mg: lla kerran vuorokaudessa, 2 päivän kuluttua annosta pienennetään 1,5-2 kertaa - 5-7,5 mg: aan päivässä. Hoito suoritetaan veren INR-arvon (kansainvälinen normalisoitu suhde) valvonnassa. Tietyissä kliinisissä tilanteissa esimerkiksi valmisteltaessa kirurgista hoitoa lääkkeen suositellut annokset vaihtelevat ja määritetään yksilöllisesti.

Parantaa varfariinin aspiriinin ja muiden ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden antikoagulanttivaikutusta: hepariinia, dipyridamolia, simvastatiinia. Kolestyramiinin, K-vitamiinin, laksatiivien, parasetamolin vaikutus suuressa annoksessa.

Epäsuorat antikoagulantit ovat erittäin vakavia lääkkeitä, jotka saattavat aiheuttaa ammattitaidon vuoksi useita vakavia, jopa hengenvaarallisia komplikaatioita. Yllä olevat tiedot annetaan vain tiedoksi. Älä määritä näitä lääkkeitä missään tapauksessa itsellesi tai rakkaimmillesi: voit vain määrittää, tarvitsetko niitä, ja vain lääkäri voi valita tehokkaan ja turvallisen annoksen!

Mikä lääkäri ottaa yhteyttä

Yleensä kardiologi, sydänkirurgi, flebologi tai verisuonikirurgi määrää epäsuoran vaikutuksen omaavan verihiutaleiden vastaisen aineen. Jos potilas ottaa näitä lääkkeitä pitkään (esimerkiksi varfariinia eteisvärinä), terapeutti voi seurata niiden tehokkuutta.

Luokittelu, epäsuorien antikoagulanttien vaikutusmekanismi

Epäsuorat antikoagulantit (oraaliset antikoagulantit) K-vitamiiniantagonistit (jälkimmäinen nimi hyväksytään englanninkielisessä kirjallisuudessa, ja sitä käytetään yhä useammin venäjänkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa)

Kemiallisen rakenteen mukaan epäsuorat antikoagulantit on jaettu kolmeen pääryhmään:

? monokumariinit - varfariini, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indandions - fenyyli, dipaksiini, omefin. Kolmas ryhmä lääkkeitä on pudonnut kaikkialla maailmassa niiden toiminnan epävakauden, myrkyllisyyden ja useiden vakavien sivuvaikutusten vuoksi.

Hypokoaguloitumisvaikutuksen alkamisnopeudesta riippuen AED: ien vaikutusten kesto jakautuu seuraavasti:

Ja - erittäin kumulatiivisesti pitkällä toimintakaudella (syncumar, dikoumariini),

B - valmisteet, joilla on keskimääräiset kumulatiiviset ominaisuudet (neodikumariini); Nopeus (10-12 tuntia vastaanoton alusta), lyhyt (noin kaksi päivää). Jälkimmäisiin kuuluvat varfariini - jolla on varhainen hypokoagulaatiovaikutus (verrattuna muihin kumariineihin) ja negatiivisten ilmentymien nopea poistuminen annoksen pienentymisellä tai sen täydellisellä poistumisella [5,6].

Kumariinien antikoagulanttivaikutuksen mekanismi sekä indandionien johdannaiset on hyvin tutkittu. Se koostuu epäsuorien antikoagulanttien ja K1-vitamiinin kilpailevasta antagonismista.

Tiedetään, että monet veren hyytymisjärjestelmän tekijät syntetisoidaan maksassa, ja useimmissa tapauksissa niiden biosynteesi tapahtuu ilman rasvaliukoista K-vitamiinia. Vain neljän hyytymistekijän (protrombiini, tekijät VII, IX ja X) synteesi sekä kaksi antikoagulanttia proteiinia (proteiini C ja S). K-vitamiini on näiden kuuden hyytymistekijän tai antikoagulaa- tion karboksylointireaktiossa keskeinen kofaktori, jonka seurauksena ne muunnetaan aktiivisiksi proteiineiksi.

On todettu, että maksassa K-vitamiinia on vähintään kolmessa eri muodossa. K1-vitamiinilla (kinoni) ei itsessään ole biologista aktiivisuutta. Se tulee aktiiviseksi vasta sen jälkeen, kun se on palautunut hydrokinonimuodossa, joka esiintyy maksan mikrosomeissa kinonireduktaasin vaikutuksesta. K-vitamiinista riippuvien proteiinien karboksylointimenetelmässä K-vitamiinihydrokinoni muunnetaan K-vitamiinin epoksidiksi, joka muunnetaan uudelleen K-vitamiiniksi epoksidireduktaasin vaikutuksesta. Siten K-vitamiinin kolme tunnettua muotoa kääntyvät jatkuvasti toisiinsa muodostaen K-vitamiinin syklin.

Epäsuorat antikoagulantit häiritsevät K-vitamiinisyklin toimintaa ja estävät K-vitamiinin epoksidin reduktaasin ja mahdollisesti kinonireduktaasin aktiivisuutta. Samalla ei ole olemassa K-vitamiinin aktiivisen muodon muodostumista ja sen seurauksena kaikkien neljän K-vitamiinista riippuvan hyytymistekijän synteesi vähenee [2,5].

Nopeus, jolla K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden plasmapitoisuudet antikoagulanttihoidon alkamisen jälkeen vähenevät, riippuu niiden T 1/2: sta, joka protrombiinille (eli tekijälle II) vaihtelee 80-120 h, tekijöille IX ja X - 20-30 h ja tekijä VII - 3-7 h.

Latenttisen jakson jälkeen, joka on erilainen kullekin epäsuoralle antikoagulantille, protrombiiniaika, jota tavallisesti käytetään antikoagulanttihoidon seurantaan, alkaa nousta. Tämä nousu johtuu pääasiassa tekijä VII: n pitoisuuden alenemisesta, jolla on pienin T 1/2, ja muiden K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden pitoisuus veriplasmassa pienenee hitaammin, koska niiden T 1/2 on pidempi. 3-7 päivän kuluttua kaikkien neljän K-vitamiinista riippuvan hyytymistekijän konsentraation väheneminen saavuttaa lähes saman tason, mikä on tärkeää tehokkaan antikoagulanttihoidon (vatsaan) kannalta.

Epäsuorien antikoagulanttien vaikutusmekanismi voidaan yleisesti esittää kuviossa 1.

Kuva 1. Antikoagulanttien vaikutusmekanismi

IDA: n käyttö on tarpeen, jos se on tarpeen pitkäaikaista ja jatkuvaa antikoagulanttihoitoa tai ennaltaehkäisyä eri lokalisoinnin laskevan laskimotromboosin läsnä ollessa tai uhkana, erityisesti korkean riskin aiheuttaneen suuren ileofemoralisen tromboosin ja lantion laskimotromboosin osalta.

Jatkuva pitkäaikainen käyttö on osoitettu paroksismaaliseen tai pysyvään eteisvärinäyn (erityisesti ateroskleroottiseen alkuperään) ja tapauksissa, joissa on sisäistä eteisromboa, joka on korkea riskitekijä aivohalvausten kehittymiselle.

AED: n pitkäaikainen käyttö on osoitettu proteesikynän venttiileille, kun tromboembolisten komplikaatioiden todennäköisyys on erittäin suuri etenkin muutaman ensimmäisen vuoden aikana proteesien jälkeen. Elinikäinen antitromboottinen hoito on tarkoitettu useille perinnöllisille tai hankituille trombofilialle: antitrombiini III -vajaus, antifosfolipidisyndrooma.

AND: n pitkäaikainen käyttö on osoitettu yhdistettynä sydän-selektiivisiin b-estäjiin laajentuneiden ja hypertrofisten kardiopatioiden hoidossa, koska sydämen vajaatoiminnan etenemisen yhteydessä on suuri riski sairastua solunsisäiseen trombiin ja tämän seurauksena erilaisten sisäelinten iskeemisiin aivohalvauksiin. Samanlainen pitkäaikainen (vähintään 3 kk) ANDE: n käyttö on osoitettu hepariinien käytön jälkeen ortopedisilla potilailla raajojen liitosten jälkeen, luunmurtumien (erityisesti alaraajojen) ja immobilisoitujen potilaiden hoidossa ennaltaehkäisyyn [1.8].

Epäsuorat antikoagulantit

Tähän ryhmään kuuluvia lääkkeitä kutsutaan usein oraalisiksi antikoagulanteiksi (PA). Vaikutusmekanismin mukaan ne ovat K-vitamiinin antagonisteja, joilla on keskeinen rooli useiden merkittävien hyytymistekijöiden synteesin viimeisessä vaiheessa.

Useiden hyytymistekijöiden siirtyminen aktiiviseen muotoon tapahtuu niiden glutamiinihappotähteiden karboksyloinnin seurauksena K-vitamiinilla. Karboksyloinnin aikana K-vitamiini hapetetaan epoksidiksi ja sitten epoksidi-reduktaasi palautetaan aktiiviseen muotoon. PA inhiboi epoksidi-reduktaasia, estäen K-vitamiinin talteenoton. Tämän eston seurauksena karboksylointiprosessi on häiriintynyt ja muodostuu inaktiivisia K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä (II, VII, IX, X, proteiinit C ja S).

Siten PA: t inhiboivat II-, VII-, IX- ja X-hyytymistekijöitä, mikä aiheuttaa veren hyytymisen hidastumisen ja sen aktivoitumisen estämisen ulkoisella reitillä (tekijän VII kautta). On pidettävä mielessä, että samanaikaisesti hyytymistekijöiden kanssa myös luonnon antikoagulantit estetään - proteiini C ja sen kofaktoriproteiini S, jotka ovat hyvin tärkeitä, koska rikkoo tasapainoa hyytymis- ja antikoagulointijärjestelmien välillä.

Koska aiemmin syntetisoidut aktiiviset hyytymistekijät jatkavat veren kiertämistä jonkin aikaa, PA: n vaikutus tapahtuu hitaasti 24-48 tunnin viiveellä.

PA: n toiminnan ohjauksen pääasiallinen menetelmä on protrombiiniaika (PT), joka heijastaa plasman hyytymistekijöiden työtä, kun ulkoinen mekanismi aktivoituu. koska PV-arvo riippuu laboratoriossa käytetystä tromboplastiinista, joten tarkempaa arviointia varten on tavallista laskea protrombiinihinta (PI): normaalin plasman PV: n määrä plasmassa tutkittavassa plasmassa ilmaistuna prosentteina. Kansainvälistä normalisoitua suhdetta (INR) käytetään yhä enemmän tutkittavan plasman PV: n ja normaalin plasman PV: n suhteena, joka on nostettu asteeseen, joka on yhtä suuri kuin "kansainvälinen herkkyysindeksi", joka saadaan vertaamalla laboratoriossa käytettyä laboratoriotromboplastiinia WHO: n rekisteröimään vertailustandardiin.

Siten PA: n vaikutus ilmenee PW: n pidentymisellä, PI: n alentamisella ja INR: n lisääntymisellä.

Monokumarin

Varfariini (Coumadin)

Vaikutus alkaa 12 - 48 tuntia, huippu-vaikutus 3-5 vuorokautta, vaikutuksen kesto 5 päivään asti.

Indikaatiot: tromboosin ja tromboembolian ehkäisy; toistuva sydäninfarkti; akuutti laskimotromboosi ja keuhkotromboembolia (yhdessä hepariinin kanssa); postoperatiivinen tromboosi; valmistelu kardioversioksi noin eteisvärinä-flutterista; tromboosin kirurginen tai trombolyyttinen hoito (lisäksi); proteettiset sydämen venttiilit ja verisuonet (mukaan lukien yhdistelmä asetyylisalisyylihapon kanssa); krooninen eteisvärinä; sydäninfarktin sekundäärinen ehkäisy; perifeerinen valtimotromboosi.

Vasta-aiheet: akuutti verenvuoto; vaikea maksan ja munuaisten toiminta; vakava hallitsematon verenpaine; raskaus ja imetys.

Käyttö: Päivittäinen annos suun kautta kerralla samaan aikaan. Vf: n aloitusannos on yleensä 2,5 - 5 mg (1-2 tablettia 2,5 mg). Lisäannostusohjelma määritetään yksilöllisesti riippuen kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) tasosta. Akuutin tromboosin tapauksessa Vf yhdistetään hepariiniin, joka peruutetaan vasta Vf: n antikoagulanttivaikutuksen alkamisen jälkeen (3-5 päivän hoito).

Ominaisuudet sisäänpääsyn aikana

Varfariinia käyttävillä potilailla sen äkillinen lopettaminen lisää tromboembolian riskiä. Toisaalta, kun jatketaan saamista, lisääntyi postoperatiivisen verenvuodon uhka. Siksi varfariini lopetetaan noin 4 päivää ennen leikkausta siten, että INR pienenee arvoon 1,5 tai alle. Varfariinin korvaamiseen käytetään rutiininomaisesti hepariinin laskimonsisäistä infuusiota, joka jatkuu tunteja ennen käyttöä; nopeus säilyy ACPV-tietojen (aktivoitu osittainen protrombiiniaika) perusteella 1,5–2,5. Jos leikkauksen jälkeen tarvitaan täyttä antikoagulaa- tiota, hepariini-infuusio aloitetaan 12 tuntia sen käytön päättymisen jälkeen tarkistamalla ACPV 4 tunnin välein. Varfariinin vastaanotto alkaa, kun potilas voi hyväksyä suun kautta otettavat valmisteet. Vaihtoehto suonensisäiselle hepariinille on alhaisen molekyylipainon omaavan hepariinin subkutaaninen anto. On kuitenkin pidettävä mielessä, että tällaisen hepariinin vaikutusaika on tavallista korkeampi.

Potilailla, jotka ovat ottaneet varfariinia vähintään 3 kuukautta, ei yleensä tarvitse antaa preoperatiivista hepariinia, mutta sen pitäisi saada se postoperatiivisessa vaiheessa, kunnes varfariinin antaminen ja vaikutus alkaa.

Kotimaan kirurgisessa käytännössä varfariinia voidaan määrätä potilaille, jotka tarvitsevat pitkäaikaista ennaltaehkäisyä vain seuraavan kaavan mukaisesti: lääkkeen antaminen annoksella 2,5-5 mg aloitetaan 3-5 päivän kuluttua leikkauksesta hepariinihoidolla. Saavutetaan haluttu vaikutus (ts. Määritettäessä INR taajuudella 1 kerran päivässä, saadaan 2 peräkkäistä tulosta alueella 2,0-3,0), sitten hepariinin annos pienenee ja 1–2 päivän kuluessa se peruutetaan. Lisäksi varfariinin annokset asetetaan yksilöllisesti, kontrolloimalla INR ensimmäisellä viikolla joka päivä, minkä jälkeen hypokoagulaation taso on vakaa, kontrollisuhdetta vähennetään vähitellen.

Seuranta hoidetaan INR-tason mukaan. Tämä parametri määritetään aluksi ja sen jälkeen päivittäin hoidon ensimmäisinä päivinä tai vähintään 1 kerran 2-3 päivässä hitaamman annosvalinnan avulla. Kun tavoiteltu INR-taso saavutetaan kahdessa toistuvassa tutkimuksessa, seuraavat verinäytteet otetaan viikoittain. Jos kuukauden aikana INR pysyy vakaana, INR-kontrollit suoritetaan kerran 4-8 viikossa.

Ennen kardioversiota annetaan varfariinihoidon kurssi (harvemmin aspiriini). Jotta varmistetaan, että veren hyytymisaste on hyväksyttävällä tasolla, suoritetaan verikoe protrombiinin indeksin (PTI) tai kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) määrittämiseksi.

Haittavaikutukset ja komplikaatiot: verenvuoto (0,9–2,7%), lisääntynyt verenvuoto, verenvuoto, harvoin ripuli, lisääntyneet transaminaasit, verisuonitulehdus, ihottuma, ihon nekroosi, hiustenlähtö, hyvin harvoin, sininen varvasoireyhtymä.

bishydrksikumariini

Sinkumar

Vaikutus alkaa 12–24 tunnin kuluttua, huippu-vaikutus 2-3 vuorokautta, toiminnan kesto 4 päivään asti.

Käyttöaiheet, vasta-aiheet, haittavaikutukset ja komplikaatiot: ks.

Käyttö: 4-8 mg: n aloitusannokset. Ylläpitoannokset määritetään INR-tavoitetasolla.

indandiona

Fenilin (atromboni, fenindioni, emandion, trombosoli, trombofeeni)

Vaikutus alkaa 8–10 tunnin kuluttua, huippu-vaikutus 24–30 tunnin kuluttua, vaikutuksen kesto 3-4 päivään.

Käyttöaiheet, vasta-aiheet, haittavaikutukset ja komplikaatiot: ks.

Käyttö: aloitusannokset 30 - 60 mg. Ylläpitoannokset määritetään INR-tavoitetasolla.

trombolyytit

Lääkkeet stimuloivat endogeenistä fibrinolyysiä - luonnollinen mekanismi tuloksena olevien verihyytymien tuhoamiseksi.

Veren fibrinolyyttinen järjestelmä koostuu plasminogeenistä ja siihen liittyvistä entsyymeistä, ja sen tehtävä on poistaa ylimääräisiä fibriinihyytymiä palauttamaan säiliön läpäisy.

Plasminogeeni on glykoproteiini, joka syntetisoidaan maksassa ja kiertää jatkuvasti plasmassa, se kykenee sitoutumaan verihyytymän fibriiniin. Entsymaattisen muuntamisen (aktivointi) jälkeen plasmiini muodostuu inaktiivisesta plasminogeenistä - seriiniproteaasista, joka katkaisee fibriinin, fibrinogeenin sekä V- ja VIII-XII-veren hyytymistekijät, vähentää verihiutaleiden tarttumista ja aiheuttaa niiden hajoamisen.

Pää- ja spesifinen plasminogeeniaktivaattori on kudosplasminogeeniaktivaattori (TAP), joka on tuotettu endoteelisoluilla. TAP: n toimintamekanismi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: a) TAP sitoutuu fibminissä sijaitsevaan plasminogeeniin muodostaen kolmikompleksin; b) TAP edistää plasminogeenin tunkeutumista fibriiniin, jolloin plasminogeeni muuttuu plasmiiniksi; c) saatu plasmiini katkaisee fibriinin ja täten tuhoaa trombin.

Joillakin endogeenisilla (urokinaasityypin plasminogeenin, tekijän XII, kallikreiinin, kiniinien) ja eksogeenisten tekijöiden (bakteeri-streptokinaasi ja stafylokinaasi) endogeeninen (urokinaasi- tai kudosaktivaattori) kyky aktivoida plasminogeeniä.

Nykyaikaiset fibrinolyyttiset (trombolyyttiset) aineet perustuvat stimuloimaan plasmiinin muodostumista endogeenisestä plasminogeenistä eikä plasmiinin antamisesta ulkopuolelta.

luokitus

Trombolyyttien - plasminogeeniaktivaattoreiden joukossa ovat:

- bakteriaaliset valmisteet (streptokinaasi, anistreplaza, stafylokinaasi), t

- plasminogeeniaktivaattorin kudosvalmisteet (mukaan lukien rekombinantti- ja mutantti-TAP), t

- urokinaasi ja sen analogit jne.

Trombolyyttien ensimmäisellä sukupolvella (streptokinaasi, urokinaasi) ei ole fibriinispesifisyyttä, ts. aktivoi sekä fibriiniin sitoutuneen että vapaasti kiertävän plasminogeenin. Tämä johtaa merkittävään systeemiseen fibrinolyysiin, fibrinogeenin ja antiplasminin poistoon, mikä lisää verenvuotoriskiä.

Trombolyyttisten aineiden toiselle sukupolvelle (TAP-valmisteet, prourokinaasivalmisteet, anistreplaza, stafylokinaasi) on tunnusomaista fibriiniin sitoutuneen plasminogeenin suuri spesifisyys, vaikka se aiheuttaa kohtalaista systeemistä fibrinolyysiä, johon liittyy lisääntynyt kallonsisäisen verenvuodon riski.

Kolmannen sukupolven lääkkeillä (TAP-reteplaasin mutantimuodot, teneteplaza, monteplaasi, lanoteplaza; kimeeriset molekyylit, jotka sisältävät TAP: n tai urokinaasin aktiivisia fragmentteja) sekä suurella selektiivisyydellä on useita lisäetuja, ja monet näistä lääkkeistä ovat edelleen kliinisissä tutkimuksissa.

Eniten tutkittuja ja käytettyjä trombolyyttisiä aineita ovat streptokinaasi ja alteplaasi (TAP-valmistus).

Trombolyyttien käytön yleiset periaatteet

1. Trombolyyttiset lääkkeet tulee levittää mahdollisimman pian, kun ensimmäiset tromboosin oireet ilmenevät. Parhaat tulokset trombolyysistä ACS: n kanssa ST-nousulla havaitaan ensimmäisten 1-4 tunnin aikana kliinisten oireiden alkamisesta, joten trombolyysi aloitetaan odottamatta sydänlihaksen nekroosimarkkereiden tutkimusten tuloksia, varsinkin koska MI: n ensimmäisinä aikoina tulos voi olla negatiivinen. Aika potilaan ottamisesta trombolyyttisen antamisen alkuun ei saa ylittää 30 minuuttia.

2. Trombolyyttisten lääkkeiden nimittämisen tärkeimmät merkinnät: IM, jolla on ST-kohouma, massiivinen keuhkojen tromboembolia, tromboosi ja perifeerinen valtimotromboembolia, keinotekoinen venttiilin tromboosi, verisuonten shuntit ja katetrit;

3. Trombolyyttisen vaikutuksen vakavuus riippuu annettavan lääkkeen annoksesta, jos annos on riittämätön, antiplasmiini inaktivoi lääkkeen, jos se on liiallinen, se voi aiheuttaa merkittävää systeemistä fibrinolyysiä vaarallisella verenvuodolla;

4. Huumeiden aiheuttamaan fibrinolyysiin liittyy veren trombogeenisyyden reaktiivinen kasvu (pääasiassa verihiutaleiden aktivoitumisen vuoksi), jotta estetään uudelleen tukkeutuminen ACS: ssä (15-20% potilaista), on tarpeen määrätä antitromboottisia lääkkeitä (aspiriinia) ja antitrombiineja (hepariinit w / w) useita päiviä;

5. 10-40%: lla potilaista, joilla on valtimotromboosi, trombolyyttiset lääkkeet voivat olla tehottomia. Mahdolliset syyt trombolyysin tehottomuudelle ACS: n kanssa ovat: nonthroticoottinen valtimon okkluusio (plakin verenvuoto, dissektio, okkluusio kudospalvelun jälkeen PCI: n jälkeen, vaikea spasmi kokaiinimyrkytyksessä), trombolyyttisten lääkkeiden heikko saatavuus (kardiogeenisen shokin tai sydämen syövän aiheuttama perfuusion häiriö ja ohut kaulus tai lisävaruste)

6. Trombolyyttisen hoidon pääasiallinen komplikaatio on verenvuoto, ml. kallonsisäinen verenvuoto. Allergiset reaktiot ovat myös ominaista streptokinaasille ja anistreplaasille (APSAC) ja harvoin anafylaktinen sokki. Tarvittaessa re-fibrinolyysi 5 päivän ja 12-24 kuukauden välisenä aikana streptokinaasin tai APSAC: n aikaisemman käytön jälkeen on välttämätöntä käyttää muita trombolyyttisiä aineita vastustuskyvyn ja anafylaksian estämiseksi, mikä johtuu anti-streptokokki-vasta-aineiden mahdollisesta tuotannosta;

7. Koska kaikki trombolyyttiset aineet ovat proteiinilääkkeitä, niitä annetaan laskimonsisäisesti (harvemmin intrakorejaan) sekoittamatta muihin lääkkeisiin. Lyhyen puoliintumisajan vuoksi vaikutuksen aikaansaamiseksi tarvitaan suhteellisen pitkä tai toistuva lääkkeen infuusio. Poikkeukset ovat lääkkeitä, joilla on pidempi puoliintumisaika (anistreplaz, reteplaasi, tenekteplaz), jotka voit syöttää bolus kerran, mikä on kätevä sairaalahoidossa;

8. Vaatii potilaan jatkuvaa seurantaa vähintään 3 ja paremmin - 24 tuntia trombolyysin alkamisen jälkeen sen tehokkuuden ja komplikaatioiden oikea-aikaisen tunnistamisen arvioimiseksi.

Indikaatiot trombolyyttien nimittämisestä ACS: ään

Tärkein käyttöaihe on MI, jolla on ST-segmentin kohoaminen ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden alkamisesta.

Vasta-aiheet trombolyyttien nimittämiselle

Absoluuttinen: minkä tahansa luun sisäinen verenvuoto; intrakraniaalinen pahanlaatuinen kasvain (primaarinen tai metastaattinen); iskeeminen aivohalvaus 3 kuukautta; epäillään aortan leikkausta; aktiivinen verenvuoto; huomattava suljettu päävamma tai kasvojen trauma kolmen edeltävän kuukauden aikana.

Suhteellinen (ottaen huomioon todennäköiset hyödyt ja riskit): pitkäaikainen vakava huonosti hallittu hypertensio (AH) historiassa; iskeemisen aivohalvauksen historiaa yli 3 kuukautta sitten, dementia; traumaattinen tai pitkäaikainen (> 10 minuuttia) kardiopulmonaalinen elvytys, trauma tai suuri leikkaus, mukaan lukien verkkokalvon laserhoito

Epäsuorien antikoagulanttien vaikutusmekanismi ja ominaisuudet

Antikoagulantit - lääkkeet, jotka estävät verihyytymien muodostumista - verihyytymiä verenkierrossa. Tämä lääkeryhmä tarjoaa kaksi lääkeaineiden alaryhmää: suora ja epäsuora toiminta. Tässä artikkelissa puhutaan epäsuorista antikoagulanteista.

Toimintamekanismi

Lääkkeet ovat tehokkaita vasta sen jälkeen, kun ne on otettu suoraan potilaan sisään. Kun sekoitus veressä on laboratoriossa, hyytymisprosessi ei muutu ollenkaan, joten niillä ei ole vaikutusta veren hyytymiseen. Vaikutusmekanismi ei ole suora vaikutus verihyytymään, mutta kehon välitysprosessien seurauksena - vaikuttaa veren hyytymisjärjestelmään maksajärjestelmän kautta (maksakudos), provosoimalla joitakin biokemiallisia prosesseja, joiden taustalla on muoto, joka on samanlainen kuin K-vitamiinin puute kehossa. Tämän seurauksena veren hyytymistekijöiden aktiivisuus plasmassa vähenee, trombiini syntetisoidaan paljon hitaammin, ja näin ollen verihyytymän muodostuminen, trombi, on myöhässä.

Farmakokineettinen ja farmakodynaaminen mekanismi

Kaikki nämä epäsuorat antikoagulantit imeytyvät hyvin ruoansulatuskanavaan. Verenkierto saavuttaa eri sisäelimet, lähinnä maksa, ja se on koko toimintamekanismi.

Aloittamisen nopeus, tuloksen kesto ja nimellisen luokan eri välineiden puoliintumisaika vaihtelevat. Putosi kehosta pääasiassa munuaisten kautta virtsan kautta. Jotkut tuotteet saattavat värjätä virtsaa vaaleanpunaisella sävyllä.

Lääkkeiden antikoagulanttivaikutuksella on keino estää hemokoagulaatiotekijöiden tuotantoa, tämä ja asteittainen kuvio vähentävät vastaavan prosessin nopeutta. Lisäksi ne alentavat keuhkoputkien ja suolien lihaskomponentin sävyä, lisäävät verisuonten seinämän läpäisevyyttä, vähentävät veren lipidien määrää, tukahduttavat antigeeni / vasta-ainekompleksin muodostumista, aktivoivat virtsahapon eliminaation kehosta.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet nimittämistä varten

Epäsuoria antikoagulantteja määrätään verihyytymien ja tromboembolian muodostumisen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi seuraavissa tilanteissa:

• vaso- ja sydänleikkauksen jälkeen;
• kardioinfarkt;
• keuhkoveritulppa;
• Eteisen tyyppiset rytmihäiriöt;
• vasemman kammion aneurysma;
• jalkojen pinnallisen laskimonsisäisen verisuonitulehduksen;
• tromboangiitit obliterans ja endarteritis obliterans.

Kontraindikaatioiden luettelon tulisi sisältää:

• hemorraginen diateesi ja aivohalvaus;
• muut patologiset prosessit, joihin liittyy alhainen veren hyytyminen;
• lisääntynyt verisuonten läpäisevyys;
• pahanlaatuiset kasvainmuodostukset;
• peptinen haavauma ja 12 pohjukaissuolihaava;
• vakavat munuaisten ja maksan järjestelmän häiriöt;
• perikardiitti;
• sydäninfarkti, johon liittyy kohonnut verenpaine;
• raskaus;
• kuukautiset (48 tuntia ennen niiden aloittamista, vastaanotto on peruutettava);
• synnytyksen jälkeinen aika;
• vanhukset ja vanhukset (määrätään varoen).

Erityisominaisuudet

Ne poikkeavat suorista antikoagulanteista siinä, että tulos ilmenee näistä lääkkeistä jonkin ajan kuluttua - koska aktiivinen aine kerääntyy kudoksiin. Kesto on kuitenkin paljon pidempi.

Eri keinojen nopeus, vaikutusvoima ja kumuloitumisen taso vaihtelevat. Käytetään yksinomaan suun kautta. Lääkkeen parenteraalinen antaminen on ehdottomasti kielletty.

On suositeltavaa, että hoitoa ei keskeytetä välittömästi, mutta hidastetaan annosta pienentämällä ja lisäämällä annosväliä (yksittäiseen annokseen saakka päivässä tai 48 tunnin välein). Keskeinen peruutus voi johtaa protrombiinin äkilliseen nousuun plasmassa, mikä aiheuttaa tromboosia.

Yliannostus tai liian pitkä aika voi aiheuttaa verenvuotoja, ja ne liittyvät sekä veren hyytymiskyvyn heikkenemiseen että kapillaariseinän läpäisevyyden lisääntymiseen. Tällöin suun kautta ja nenän nielusta, ruoansulatuskanavasta, lihaskuiduista ja nivelontelosta muodostuu harvoin verenvuotoja, ja veren esiintyminen virtsassa makro- tai mikrohematuria on mahdollista. Näiden komplikaatioiden muodostumisen välttämiseksi on huolellisesti seurattava potilaan tilaa ja hemocoagulability-indikaattoreita hoidon aikana. 48–72 tunnin välein ja joskus useammin suositellaan, että protrombiiniaikaa seurataan ja analysoidaan punasolujen esiintymistä virtsassa (tämä on yksi lääkkeen yliannostuksen ensimmäisistä indikaattoreista). Täydellisen havainnon varmistamiseksi protrombiinin tason lisäksi on tarpeen arvioida muita indikaattoreita: toleranssi hepariiniin, uudelleensulautumisaika, protrombiinin indeksi, plasman fibrinogeeni, protrombiinipitoisuus kaksivaiheisella menetelmällä. Salisylaattiryhmän lääkkeitä ei ole suositeltavaa käyttää rinnakkain, koska viimeksi mainitut aiheuttavat vapaan antikoagulantin tason nousua plasmassa.

Tämän ryhmän edustajia ovat neodikumariini, asenokumaroli, fenyndioni ja varfariini.

1. Neodikumariini ja sen analogit. Nopeaan imeytymiseen ominaista puoliintumisaika 2,5 tunnin rajalla poistuu elimistöstä virtsan kanssa vaihtotuotteina. Tulos tapahtuu 2-3 tunnin kuluttua annostelusta, maksimi veressä - 12-30 tunnin kuluttua ja kestää 48 tuntia varojen poistamisen jälkeen.
   Sitä käytetään sekä itsenäisesti että yhdistelmänä hepariinin kanssa.
2. Asenokumarolin. Hyvä imeytyminen ruoansulatuskanavassa. Ominaisuus kumulatiivinen toiminta. Suurin tulos havaitaan 24 - 48 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta. Lopettamisen jälkeen protrombiinin määrä havaitaan 2-3 päivää myöhemmin.
3. Fenindioni (feniliini). Veren hyytymisen väheneminen havaitaan 8 - 10 tunnin kuluttua, enintään 24 tunnin kuluttua.
4. Varfariini. Ruoansulatuskanavassa imeytyy kokonaan. Puoliintumisaika on 40 tuntia, antikoagulanttivaikutus tapahtuu 72 - 120 tunnin kuluttua ja kestää 3-5 päivää. lääkityksen lopettamisen jälkeen.

2. Antikoagulantit. Hepariinin ja epäsuorien antikoagulanttien vaikutusmekanismi. Sovellus. Komplikaatioita. Suoran ja epäsuoran vaikutuksen antikoagulanttien antagonistit.

Antikoagulantit ovat suoraa toimintaa:

heparinoidit - traxipariini, enoksipariini

kompleksikonevalmisteet (sitovat Ca) - Trilon-B (EDTA) ja sitraatti-Na

antikoagulantit epäsuora toiminta:

kumariinijohdannaiset - neodikumariini, syncumar, varfariini, fepromaroni

indandionijohdannaiset - fenyyli

aspiriini (pieninä annoksina)

Hepariinin vaikutusmekanismi:

Hepariini on happama mukopolysakkaridi, joka sisältää suuren määrän rikkihappotähteitä, joilla on negatiivinen varaus. Vaikuttaa positiivisesti varautuneisiin veren hyytymistekijöihin.

Farmakologinen ryhmä: Suoraan vaikuttavat antikoagulantit.

Vaikutusmekanismi: antitromboottinen vaikutus, joka liittyy sen välittömään vaikutukseen veren hyytymisjärjestelmään. 1) Negatiivisen varauksen vuoksi se estää vaiheen I; 2) Sitoutumalla plasman antitrombiiniin III ja muuttamalla sen molekyylin konformaatiota hepariini edistää nopeutettua antitrombiini III: n sitoutumista veren hyytymistekijöiden aktiivisiin keskuksiin => trombin muodostumisen estämiseen - P-vaiheen rikkomiseen;

3) fibriini-III-vaiheen muodostumisen rikkominen; 4) lisää fibrinolyysiä.

Vaikutukset: vähentää verihiutaleiden aggregaatiota, lisää verisuonten läpäisevyyttä, stimuloi vakavaa verenkiertoa, sillä on spasmolyyttinen vaikutus (adrenaliiniantagonisti), seerumin kolesteroli ja triglyseridit.

Soveltaminen: akuutin sydäninfarktin, tärkeimpien suonien ja valtimoiden tromboosin ja embolian, aivosäiliöiden ylläpitämiseksi veren hyytymistä tukevassa tilassa keinotekoisessa verenkierto- ja hemodialyysilaitteistossa. Haittavaikutukset: verenvuoto, allergiset reaktiot, trombosytopenia, osteoporoosi, alopeetsia, hypoaldosteronismi.

Vasta-aiheet hemorraagisessa diateesissa, jossa on lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, verenvuoto, subakuutti bakteerien endokardiitti, vakavat maksan ja munuaisrikkomukset, akuutti ja xr. Leukemia, aplastinen ja hypoplastinen anemia, laskimonsisäinen gangreeni.

Hepariiniantagonisti on protamiinisulfaatti, ubiquin, tolluidine blue.

Epäsuoran vaikutuksen antikoagulanttien antagonisti: K-vitamiini (vikasoli)

3. Potilasta, jolla oli keuhkokuume, jonka ruumiinlämpötila oli 37,8 ° C, aloitettiin antibioottihoito. 2 x injektion jälkeen potilaan tila parani, mutta sitten lämpö kasvoi, kehon lämpötila nousi 39 °. Lääkäri ei peruuttanut antibioottia, mutta määrittänyt runsaasti juomaa, diureettia, C-vitamiinia, prednisonia. Potilaan tila on parantunut. Mitä antibioottia potilaalle voitaisiin hoitaa (vain yksi vastaus on oikea)?

Sillä on bakterisidinen vaikutus

Bacter bakteerien massakuolema endotoksiinien (pyrogeenien) vapautuminen  lämpöä

liiallinen juominen + diureetti урет pakotti diureesi, jolloin pyrogeenit vapautuvat elimistöstä

C-vitamiini enhancing - redox-prosessien tehostaminen

- sopeutumiskyky ja infektio-vastustuskyky  on antitoksinen vaikutus kortikosteroidien tuotannon stimuloinnin vuoksi

Kalvon läpäisevyys anti-inflammatorinen vaikutus

prednisoni-toksinen vaikutus:

 endogeenisten ja eksogeenisten aineiden tuhoutumiseen osallistuvien maksaentsyymien aktiivisuus

Bakteerien soluseinän synteesin loukkaaminen:

Epäsuorat antikoagulantit: luokitus, vaikutusmekanismi, farmakokinetiikka

luokitus

• Indan-1-3-dionijohdannaiset [fenyndioni (esimerkiksi fenyyli)];
• 4-hydroksi-kumariinijohdannaiset (varfariini, asenokumaroli).

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

• K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden muodostumisen väheneminen maksassa: protrombiini (II), VII, IX ja X tekijät, mikä johtaa veren hyytymisen keskeisen entsyymin trombiinin vähenemiseen.
• Antikoagulanttijärjestelmän proteiinien muodostumisen väheneminen: proteiini C ja proteiini S. Samanaikaisesti luonnollisen antikoagulantti-proteiinin C taso pienenee nopeammin kuin K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden muodostumisen väheneminen. Tämä vaikutus on erityisen voimakas, kun hoidon alussa käytetään suuria antikoagulanttiannoksia (yli 10 mg varfariinia tai 8 mg asenokumarolia) ja se voi johtaa laskimotromboosin kehittymiseen. NACG-annoksen titraus mahdollistaa näiden komplikaatioiden välttämisen.

farmakokinetiikkaa

Varoitus!
Diagnoosi ja hoito on määrätty vain lääkärillä, joka käy kokoaikaisesti.
Tieteelliset ja lääketieteelliset uutiset aikuisten ja lasten sairauksien hoidosta ja ehkäisystä.
Ulkomaiset klinikat, sairaalat ja lomakohteet - tutkimus ja kuntoutus ulkomailla.
Kun käytät sivuston materiaaleja, tarvitaan aktiivinen linkki.

Epäsuora antikoagulanttien vaikutusmekanismi

1. Voi vaihdella merkittävästi eri potilailla ja samassa potilaassa.
2 Määrittää INR: n vaikutuksesta riippuen pääasiassa toiminnallisen tekijän VII veren pitoisuuden (T_1/2 noin 6 tuntia).
3 INR: n vaikutuksen mukaan.
4 Aika, jona INR palautuu ennen käsittelyä.

Tekijät, jotka määrittävät vastauksen DNDS: n hyväksymiseen:
1. geneettinen;
2. tärkeimpien ja niihin liittyvien sairauksien luonne;
3. vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa;
4. ruokavalion ominaisuudet;
5. laboratoriokontrollimenetelmien epätarkkuus (esimerkiksi lupus-antikoagulantin läsnä ollessa);
6. lääketieteellisten suositusten noudattamatta jättäminen.

PND: n vaikutusta heikentävät tekijät:
1. K-vitamiinin lisääminen ruoan kanssa (myös ravintolisien osana);
2. lääkkeiden yhteisvaikutukset (lisääntynyt sitoutuminen suolistossa, sytokromi P450: n induktio maksassa, muut mekanismit);
3. krooninen alkoholismi (maksan puhdistuma);
4. geneettinen resistenssi;
5. veren hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin (hypothyroidism) katabolian vähentäminen.

PND: n toimintaa parantavat tekijät:
1. K-vitamiinin riittämätön nauttiminen ruoan kanssa (parenteraalinen ravitsemus);
2. K-vitamiinin riittämätön imeytyminen suolistossa (imeytymishäiriö, sappirakenteen tukos);
3. lääkkeiden yhteisvaikutukset (CND: n aineenvaihdunnan estyminen, K-vitamiinin muodostumisen estyminen suolistossa, muut mekanismit);
4. geneettiset ominaisuudet (propeptidin IX veren hyytymistekijän mutaatio);
5. veren hyytymistekijöiden heikentynyt synteesi (maksasairaus);
6. hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin (hypermetaboliset tilat - kuume, hypertyreoosi) lisääntynyt katabolia.
Varfariini tarjoaa kaikkein stabiilin antikoagulanttivaikutuksen ja on valittu lääke. Vähäisemmässä määrin tämä viittaa asenokumaroliin. Fenindioni on erittäin myrkyllinen, etyyli-biskumasetaatin antikoagulanttivaikutus on epävakaa, joten näitä DDNC-yhdisteitä ei pitäisi käyttää aina kun mahdollista.

Annosteluominaisuudet
Kiinteän annoksen käyttämisen vaikutusten ennakoimattomuus, toiminnan riippuvuus moniin tekijöihin ja siihen liittyvä antikoagulaatiotason vaihtelu määräävät koagulologisen kontrollin tarpeen LNPC: tä käytettäessä.
Tehokkuuden ja turvallisuuden seurantamenetelmä on kansainvälinen normalisoitu asenne (INR). Käytännön indikaatioista riippuen yleensä käytetään kolme INR-arvojen vaihteluväliä: 2,5-3,5 (keskimäärin 3), 2-3 (keskimäärin 2,5) ja joissakin tapauksissa alle 2. CNDD: n tehokkuus ja turvallisuus riippuvat suoraan INR: n terapeuttisten arvojen ylläpitämisestä. Verenvuotoriski kasvaa INR: n kasvaessa ja INR-arvolla, joka on yli 3, tulee erityisen suuri. Kun INR on alle 2, AKDD-tehokkuus pienenee selvästi. CCAI: ta ilman INR-kontrollia käytetään harvoin (varfariinin mini-annokset, jotta estetään keskuslaskimoon sijoitetun katetrin tromboosi).
CNDC: t kykenevät nopeasti tukahduttamaan täysimittaisten veren hyytymistekijöiden synteesin maksassa, mutta pitkittyneen T_1/2 kiertävä protrombiini täysi antikoagulanttivaikutus ilmenee vähintään 4 vuorokautta. Lyhyt T-antikoagulantti-proteiinin C veren pitoisuuksien nopea lasku_1/2, voi aiheuttaa hyperkoagulaatiota ja tromboottisia komplikaatioita ensimmäisen 36 tunnin kuluessa DIC-hoidon aloittamisesta. Tällaisen komplikaation todellinen vaara on olemassa potilailla, joilla on C-proteiinin puutos. Se voidaan estää CNDS: n käytön aloittamisesta pienistä annoksista ja samanaikaisesta hepariinin annostelusta. Hepariinin käyttöä CNDS-annoksen valinnan alussa potilailla, joilla ei ole tunnettua C-proteiinin puutetta tai muuta trombofiliaa, pidetään kuitenkin perusteettomana. AKND: n suuret alkuannokset eivät nopeuta protrombiinin tason alenemista, mutta täydellisen antitromboottisen vaikutuksen kehittyessä hypokoagulaation taso osoittautuu usein liialliseksi (INR> 3). Siksi CNDI: n kuormitus (sokki) annoksia ei suositella.
DNDS-annostelun ominaisuudet:
1. Hoidon alussa on suositeltavaa määrätä lääkkeitä välituotannossa (varfariinille noin 5 mg). INR≥2 odotetaan 4-5 päivässä. Ikääntyneillä, joilla on aliravitsemus, maksan ja munuaissairaus, CNDD: n tehoa parantavien lääkkeiden käyttö, lisääntynyt verenvuotoriski, käyttää pienempiä aloitusannoksia. INR: n saavutuksesta riippuen CNDD: n annosta voidaan lisätä tai vähentää.
2. INR määritetään ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen päivittäin, kunnes indeksin terapeuttinen arvo säilyy kahden peräkkäisen päivän ajan. Seuraavien 1-2 viikon aikana suositellaan INR: n määrittämistä 2-3 p / vrk, sitten harvemmin (taajuus riippuu tuloksen kestävyydestä). Samalla kun säilytetään halutut INR-arvot, määritelmien moninaisuus pienenee 1 p / kk. INR: n lisäseuranta on tarpeen maksan vajaatoiminnan, välitaudin esiintymisen, CNDD: n tehokkuuteen vaikuttavien lääkkeiden käytön, ruokavalion merkittävien muutosten (erityisesti salaattien ja vihannesten) käytön ja alkoholin käytön luonteen vuoksi. Kun vaihdat CCAI: n annosta, INR: n usein tunnistaminen on tarpeen uudelleen.
Lähestymistavat hoitoon potilailla, joilla on liian suuret INR-arvot ja hemorragiset komplikaatiot CNDD: n käytössä, ovat seuraavat:

Farmakologinen ryhmä - Antikoagulantit

Alaryhmien valmisteita ei oteta huomioon. mahdollistaa

kuvaus

Antikoagulantit estävät yleensä fibriinifilamenttien esiintymisen; ne estävät verihyytymiä, myötävaikuttavat jo syntyneiden verihyytymien kasvun lopettamiseen, lisäävät endogeenisten fibrinolyyttisten entsyymien vaikutusta verihyytymiin.

Antikoagulantit on jaettu kahteen ryhmään: a) suorat antikoagulantit - nopeasti vaikuttavat (natriumhepariini, kalsiumpropariini, natrium enoksapariini jne.), Tehokas in vitro ja in vivo; b) epäsuorat antiacoagulantit (K-vitamiinin antagonistit) - pitkävaikutteiset (varfariini, fenindioni, asenokumaroli jne.), toimivat vain in vivo ja piilevän ajan jälkeen.

Hepariinin antikoagulanttivaikutus liittyy suoraan vaikutukseen veren hyytymisjärjestelmään, koska muodostuu komplekseja, joilla on monia hemokoagulointitekijöitä, ja se ilmenee I-, II- ja III-hyytymisvaiheiden inhibitiossa. Hepariini itse aktivoituu vain antitrombiini III: n läsnä ollessa.

Epäsuoran vaikutuksen antikoagulantit - oksikumariinin, indandionin johdannaiset, inhiboivat kilpailukykyisesti K-vitamiinin reduktaasia, joka estää jälkimmäisen aktivoitumista elimistössä ja pysäyttää K-vitamiinista riippuvaisten plasman hemostaasitekijöiden synteesin - II, VII, IX, X.

Suorien ja epäsuorien toimien antikoagulantit - välttämättömät lääkkeet lääkkeessä

Antikoagulantit ovat kemikaaleja, jotka voivat muuttaa veren viskositeettia, erityisesti estää hyytymisprosesseja.

Antikoagulanttiryhmästä riippuen se vaikuttaa tiettyjen elimistössä olevien aineiden synteesiin, jotka ovat vastuussa veren viskositeetista ja sen kyvystä muodostaa verihyytymiä.

On suoria ja epäsuoria toimia antikoagulantteja. Antikoagulantit voivat olla tablettien, injektioiden ja voiteiden muodossa.

Jotkut antikoagulantit kykenevät toimimaan paitsi in vivo, eli suoraan kehossa, mutta myös in vitro, osoittamaan kykynsä testiputkessa verellä.

Antikoagulantit lääketieteessä

Mikä on antikoagulantit lääketieteessä ja mikä paikka he ovat?

Antikoagulantti lääkkeenä ilmestyi kahdennenkymmenennen vuosisadan 20-luvun jälkeen, jolloin havaittiin dikoumarolia, epäsuoran vaikutuksen antikoagulanttia. Tämän jälkeen on aloitettu tutkimukset tästä aineesta ja muista, joilla on samanlainen vaikutus.

Tämän seurauksena tiettyjen kliinisten tutkimusten jälkeen tällaisiin aineisiin perustuvia lääkkeitä alkoi käyttää lääketieteessä ja kutsutaan antikoagulanteiksi.

Antikoagulanttien käyttö ei ole tarkoitettu pelkästään potilaiden hoitoon.

Koska joillakin antikoagulanteilla on kyky vaikuttaa vaikutuksiin in vitro, niitä käytetään laboratoriotutkimuksissa verinäytteiden hyytymisen estämiseksi. Antikoagulantteja käytetään joskus desinfiointiin.

Ryhmälääkkeiden vaikutus kehoon

Antikoagulanttiryhmästä riippuen sen vaikutus vaihtelee hieman.

Suora antikoagulantit

Suorien antikoagulanttien pääasiallinen vaikutus on estää trombiinin muodostumista. Tekijöiden IXa, Xa, XIa, XIIa ja kallekreiinin inaktivointi tapahtuu.

Hyaluronidaasin aktiivisuus on estetty, mutta samalla aivojen ja munuais- ten astioiden läpäisevyys kasvaa.

Myös kolesterolin, beeta-lipoproteiinien taso pienenee, lipoproteiini-lipaasin aktiivisuus lisääntyy ja T- ja B-lymfosyyttien vuorovaikutus suppressoituu. Monet suorat antikoagulantit edellyttävät INR: n seurantaa ja muita veren hyytymiskyvyn tarkastuksia sisäisen verenvuodon välttämiseksi.

Epäsuorat lääkkeet

Epäsuorat antikoagulantit pyrkivät estämään protrombiinin, prokonvertiinin, kiteytystekijän ja stewart-primaarisen tekijän synteesiä maksassa.

Näiden tekijöiden synteesi riippuu K1-vitamiinin pitoisuustasosta, jolla on kyky kääntyä aktiiviseen muotoon epoksidatiivisen vaikutuksen vaikutuksesta. Antikoagulantit voivat estää tämän entsyymin tuotannon, mikä merkitsee edellä mainittujen hyytymistekijöiden tuotannon vähenemistä.

Antikoagulanttien luokittelu

Antikoagulantit on jaettu kahteen pääryhmään:

Niiden ero on se, että epäsuorat antikoagulantit vaikuttavat veren hyytymistä säätelevien siventsyymien synteesiin. Tällaiset lääkkeet ovat tehokkaita vain in vivo. Suorat antikoagulantit kykenevät vaikuttamaan suoraan trombiiniin ja ohentamaan veren mihin tahansa kantajaan.

Suorat antikoagulantit puolestaan ​​jakautuvat:

• hepariinin;
• pienimolekyylipainoiset hepariinit;
• hirudiini;
• natriumhydraatti;
• lepirudiini ja danaparoidi.

Epäsuorat antikoagulantit sisältävät aineita, kuten:

Ne johtavat kilpailukykyiseen antagonismiin K1-vitamiinin kanssa. Sen lisäksi, että ne rikkovat K-vitamiinisykliä ja estävät epoksidi-reduktaasin aktiivisuutta, oletetaan myös, että ne tukahduttavat kinonireduktaasin tuotantoa.

On myös aineita, kuten antikoagulantteja, jotka muut mekanismit vähentävät veren hyytymistä. Esimerkiksi natriumsitraatti, asetyylisalisyylihappo, natriumsalisylaatti.

epäsuorien ja suorien antikoagulanttien luokittelu

Käyttöaiheet

Antikoagulantteja käytetään melkein kaikissa tapauksissa, joissa on olemassa riski verihyytymän, kardiologisten sairauksien ja raajojen verisuonitautien riskistä.

Kardiologiassa heille määrätään:

• sydämen vajaatoiminta;
• sydämen mekaanisten venttiilien läsnäolo;
• krooninen aneurysma;
• valtimon tromboembolia;
• sydämenonteloiden parietaalinen tromboosi;
• suuri fokaalinen sydäninfarkti.

Muissa tapauksissa antikoagulantit on tarkoitettu tromboosin ehkäisyyn:

• alaraajojen tromboflebiitti;
• suonikohjuja;
• synnytyksen jälkeinen trombembolia;
• pitkä oleskelu sängyssä leikkauksen jälkeen;
• veren menetys (yli 500 ml);
• kuihtuminen,
• reoksifuusion estäminen angioplastian jälkeen.

Jos sinulle on määrätty Vazobralia, käyttöohjeet on tutkittava. Kaikki mitä on tarpeen tietää huumeesta - vasta-aiheet, arviot, analogit.

Vasta-aiheet lääkeryhmän käyttöön

Hänen on läpäistävä täydellinen verenkuva, virtsanalyysi, Nechiporenko-virtsanalyysi, ulosteen okkulttinen verianalyysi, biokemiallinen vereanalyysi sekä munuaisten koagulogrammi ja ultraääni.

Antikoagulantit ovat vasta-aiheisia seuraavissa sairauksissa:

• intraserebraalinen aneurysma;
• mahahaava;
• K-vitamiinin hypovitaminoosi;
• portaalin hypertensio;
• trombosytopenia;
• leukemia;
• pahanlaatuisia kasvaimia;
• munuaisten tai maksan vajaatoiminta;
• korkea verenpaine (yli 180/100);
• alkoholismi;
• Crohnin tauti.

Suoraan vaikuttavat antikoagulantit

Suora antikoagulanttien pääasiallinen edustaja on hepariini. Hepariinissa on eri kokoisia sulfaattiglykosaminoglykaanien ketjuja.

Hepariinin biologinen hyötyosuus on riittävän alhainen lääkkeen riittävälle annostelulle. Tämä riippuu pääasiassa siitä, että hepariini on vuorovaikutuksessa monien muiden kehon aineiden kanssa (makrofagit, plasmaproteiinit, endoteeli).

Siksi hepariinihoito ei sulje pois verihyytymän mahdollisuutta. On myös pidettävä mielessä, että veritulppa ateroskleroottisesta plakkista ei ole herkkiä hepariinille.

Myös pienimolekyylipainoisia hepariineja ovat enoksapariininatrium, deltapariininatrium, nadropariinikalsium.

Niillä on kuitenkin suuri antitromboottinen vaikutus, koska korkea hyötyosuus (99%) on tällaisia, niillä on alhaisempi hemorrhoida-komplikaatioiden todennäköisyys. Tämä johtuu siitä, että alhaisen molekyylipainon omaavat hepariinimolekyylit eivät ole vuorovaikutuksessa von Willebrandin tekijän kanssa.

Tutkijat ovat yrittäneet luoda synteettistä hirudiinia - ainetta, joka on leechin syljessä ja jolla on suora antikoagulanttivaikutus, joka kestää noin kaksi tuntia.

Mutta yritykset eivät onnistuneet. Lepirudiini, joka on hirudiinin rekombinanttijohdannainen, kuitenkin luotiin.

Danaparoid on glykosaminoglykaanien seos, jolla on myös antikoagulanttivaikutus. Aine syntetisoidaan sian suoliston limakalvosta.

Valmisteet, jotka edustavat suun kautta otettavia antikoagulantteja ja suoria vaikutuksia:

Epäsuorat antikoagulantit

Epäsuorat antikoagulantit on jaettu kolmeen päätyyppiin:

• monokumariny;
• bishydrksikumariini;
• indandiones.

Tämän tyyppisiä epäsuoria antikoagulantteja käytetään veren hyytymisen vähentämiseen pitkään aikaan.

Yksi näiden lääkkeiden alaryhmistä vaikuttaa sen vaikutuksesta, että K-riippuvaiset tekijät laskevat maksassa (K-vitamiinin antagonistit). Tähän sisältyy tekijöitä, kuten protrombiini II, VII, X ja IX. Näiden tekijöiden tason alentaminen johtaa trombiinin vähenemiseen.

Toisessa epäsuorien antikoagulanttien alaryhmässä on ominai- suus vähentää antikoagulanttijärjestelmän proteiinien muodostumista (proteiinit S ja C). Tämän menetelmän erityispiirre on, että vaikutus proteiiniin tapahtuu nopeammin kuin K-riippuvaisilla tekijöillä.

Siksi näitä lääkkeitä käytetään tarvittaessa kiireellisesti antikoaguloivana vaikutuksena.

Epäsuoran toiminnan antikoagulanttien tärkeimmät edustajat:

• Sinkumar;
• neodikumarin;
• fenindionia;
• varfariini;
• Fepromaron;
• pelentan;
• Atsenkumarol;
• Trombostop;
• Etyyli-keksiä.

verihiutaleiden vastaiset aineet

Nämä ovat aineita, jotka pystyvät vähentämään verihiutaleiden aggregaatioita, jotka osallistuvat trombin muodostumiseen. Usein käytetään yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, tehostamalla ja täydentämällä niiden vaikutusta. Tärkeä verihiutaleiden vastaisen aineen edustaja on asetyylisalisyylihappo (aspiriini).

Tähän ryhmään kuuluvat myös niveltulehdus- ja verisuonia laajentavat lääkkeet, antispasmodit ja veren korvaava reopigluciini.

Peruslääkkeet:

1. Aspiriinia. Se johtaa arakidonihapon metabolian katkeamiseen.
2. Tiklopidiini. Lääkeaine kykenee pilkkomaan FIF2: ta (fosfatidyylinositoli-4, 5-difosfaatti) ja muuttamaan verihiutaleiden aggregaatiota.
3. Klopidogreeli (tienopyridiini). Rakenne on samanlainen kuin tiklopidiini, mutta lääke itsessään on vähemmän myrkyllistä.
4. Tirofibaania. Glykoproteiinin IIb / IIIa pienimolekyylipainoinen inhibiittori. Sillä on lyhyt kesto.
5. Dipyridamolia. Vasodilator.
6. Absiksimabia. Koostuu monoklonaalisten vasta-aineiden Fab-fragmenteista glykoproteiinia IIb / IIIa. Sen ominaisuus on sitoutua avβ3-integriiniin.
7. Eptifibatit. Syklinen peptidi häiritsee verihiutaleiden aggregaatiota.

Sovelluksen ominaisuudet

Lääketieteellisessä käytännössä verihiutaleiden vastaisia ​​aineita käytetään rinnakkain muiden antikoagulanttien kanssa, esimerkiksi hepariinin kanssa.

Halutun vaikutuksen saamiseksi lääkkeen annos ja itse lääke valitaan siten, että se tasaantuu tai päinvastoin parantaa toisen antikoagulanttisen lääkkeen vaikutusta.

Verihiutaleiden vastaisen aineen vaikutus alkaa myöhemmin kuin yksinkertaisilla antikoagulanteilla, erityisesti suoralla vaikutuksella. Tällaisten huumeiden lakkauttamisen jälkeen niitä ei poisteta kehosta jonkin aikaa ja jatkaa toimintaa.

tulokset

1900-luvun puolivälistä lähtien uusia aineita on alkanut käyttää käytännön lääketieteessä, mikä voi vähentää veren kykyä muodostaa trombi.

Kaikki alkoi, kun yhdessä ratkaisussa lehmät alkoivat kuolla tuntemattomasta taudista, jossa karjan haavoittuminen johti hänen kuolemaansa, koska verenvuoto ei pysähtynyt.

Tutkijat huomasivat myöhemmin, että he käyttivät ainetta - dikoumarolia. Sittemmin antikoagulanttien aikakausi alkoi. Milloin miljoonia ihmisiä pelastettiin.

Tällä hetkellä monipuolisempien työkalujen kehittäminen, joilla on vähimmäismäärä sivuvaikutuksia ja joilla on suurin suorituskyky.